kosti

kost

zlom

1, Prekinitev celovitosti ali kontinuitete kosti je opredeljena kot zlom. 2, Vzrok 1: Neposredno nasilje neposredno prizadene okončine in povzroči zlome. Mesto zloma pogosto spremljajo različne stopnje poškodbe mehkega tkiva, vključno s sočasno poškodbo živcev in ožilja, kot so odprti zdrobljeni zlomi golenice in fibule, ki jih povzročijo požarne poškodbe. 2. Posredni nasilni zlomi se pojavijo na območjih, ki so daleč od nasilnega učinka, in ne na območjih, ki jih nasilje neposredno prizadene. Zlomi nastanejo zaradi uporabe sile s prevajanjem, vzvodom ali rotacijo. Zlom humeralnega kondila na primer nastane zaradi spodrsljaja poškodovanca med hojo, pri čemer se z dlanjo opira na podlago in se močno nalaga, kar povzroči zlom humeralnega kondila nad komolčnim sklepom. 3. Mišična napetost: Nenadno in intenzivno krčenje mišic lahko zlomi kost na mestu pritrditve mišice. Na primer, ko nenadoma pade, se štiriglava stegenska mišica močno skrči, kar lahko povzroči prečni zlom pogačice. 4. Kopičite dolgotrajne-ponavljajoče se in blage neposredne ali posredne poškodbe (kot je-marširanje na dolge razdalje), ki lahko povzročijo zlome, koncentrirane na določeni točki v kosteh. Zlom brez premika, vendar počasno celjenje. 5. Zgornje štiri vrste bolezni kosti so vse posledica zlomov zdravih kosti zaradi različnih nasilnih učinkov, znanih kot travmatični zlomi. Če sta osteoporoza in krhkost posledica patoloških sprememb same kosti, lahko pride do zlomov pri normalni aktivnosti ali pod rahlo zunanjo silo, kar imenujemo patološki zlomi. Ta vrsta zlomov je v glavnem posledica patoloških sprememb v kostnem tkivu in o njih tukaj ne bomo razpravljali. 3. Razvrščanje zlomov je pomemben korak pri določanju metod zdravljenja in razumevanju njihovih razvojnih vzorcev. Obstaja veliko metod za razvrščanje, glavne metode razvrščanja pa so predstavljene na naslednji način: (1) Glede na to, ali je mesto zloma povezano z zunanjim svetom, ga lahko razdelimo na 1. Zaprte zlome s konci zloma, ki niso povezani z zunanjim svetom. 2. Odprte zlome z raztrganjem kože ali sluznice, kjer je mesto zloma povezano z zunanjim svetom. (2) Glede na stopnjo poškodbe zloma ga lahko razdelimo na 1. Bolnike z enostavnimi zlomi brez sočasne poškodbe živca, pomembne krvne žile, kite ali organa. 2. Zapletene zlome, zapletene s poškodbo živca, pomembne krvne žile, kite ali organa. 3. Nepopolne zlome z le delno prekinitvijo trabekularne kontinuitete. Ta vrsta zloma je pogosto brez premika. 4. Bolniki s popolnim zlomom in popolno prekinitvijo kontinuitete kostnih trabekul. Po zlomu cevaste kosti se v daljavi oblikujeta dva ali več zlomnih segmentov. Ta vrsta zloma ima pogosto premik koncev zloma. (3) Glede na obliko prelomne črte ga lahko razdelimo na 1. Prečni prelom. Linija zloma je skoraj pravokotna na vzdolžno os debla. 2. Linija zloma poševnega zloma seka z vzdolžno osjo debla pod ostrim kotom. 3. Spiralni zlom: Linija zloma je spiralno oblikovana. 4. Zdrobljen zlom je, ko se kost zlomi na tri ali več kosov. Ko je linija zloma v obliki črke "T" ali "Y", se temu reče tudi zlom tipa "T" ali "Y". 5. Vstavitveni zlomi nastanejo na stičišču goste in gobaste kosti v epifizi dolgega stebla. Po zlomu se gosta kost vgradi v gobasto kost, kar se lahko pojavi na vratu stegnenice in kirurškem vratu nadlahtnice. 6. Kompresijski zlomi povzročijo deformacijo gobaste kosti, kot so vretenca in peta, zaradi kompresije. 7. Za zlom razpoke, znan tudi kot zlom kosti, so značilne razpoke ali linearne vrzeli podobni razpokam na porcelanu, ki jih običajno najdemo v lobanji, lopatici in drugih predelih. 8. Zlomi zelene veje so pogostejši pri otrocih, pri čemer je le del kosti in pokostnice podaljšan, naguban ali počen. Mesto zloma ima kotne in ukrivljene deformacije, podobno kot pri zlomu mladih vej. 9. Na mestu epifizne plošče pride do ločitve epifize, zaradi česar se epifizna plošča loči od stebla. Odsek epifizne plošče lahko vsebuje različne količine kostnega tkiva, zato je epifizna ločitev tudi vrsta zloma. Opažen pri otrocih in mladostnikih. (4) Glede na stopnjo stabilnosti po zmanjšanju zloma ga lahko razdelimo na

eno

1. Za stabilno repozicijo zloma z ustrezno zunanjo fiksacijo, ki je manj nagnjena k ponovnemu zamiku, kot so zlom razpoke, zlom zelene veje, vdelani zlom, prečni zlom itd. 2. Nestabilni zlomi, ki so nagnjeni k ponovnemu zamiku po repoziciji, kot so poševni zlomi, spiralni zlomi, zdrobljeni zlomi itd. (5) Glede na čas zdravljenja po zloma, ga lahko razdelimo na 1. Bolnike, ki poiščejo zdravniško pomoč v 2-3 tednih po svežem zlomu. 2. Bolnike, ki poiščejo zdravniško pomoč 2-3 tedne po starem zlomu. (6) Glede na to, ali je bila struktura kosti pred poškodbo normalna, jo lahko razdelimo na 1. Travmatski zlom. Pred zlomom je bila struktura kosti normalna, zlom pa je povzročila izključno zunanja sila. 2. Patološki zlomi, ki imajo že obstoječe lezije v kosti (kot so osteomielitis, kostna tuberkuloza, kostni tumorji itd.), ki povzročijo zlome zaradi blagih zunanjih sil.

4, Klinične manifestacije in rentgenski pregled zlomov vključujejo: 1. Šok: šok, ki ga povzročijo zlomi, je predvsem posledica krvavitev, zlasti zlomov medenice, zlomov stegnenice in več zlomov. Količina krvavitve lahko pri bolnikih doseže več kot 2000 ml, hudi odprti zlomi ali sočasne laboratorijske poškodbe pomembnih notranjih organov pa lahko povzročijo tudi šok. 2. Vročina: Hudi simptomi po zlomu so običajno izraženi pri normalni telesni temperaturi. Zlomi s precejšnjo krvavitvijo, kot so zlomi stegnenice, zlomi medenice in absorpcija hematoma, se lahko kažejo z nizko -zvišano telesno temperaturo, vendar običajno ne presežejo 38 stopinj Celzija. Kadar pride do odprtih zlomov in visoke vročine, je treba upoštevati možnost osnovne okužbe. Dve lokalni manifestaciji: 1. Simptomi zloma se na splošno kažejo kot lokalna bolečina, oteklina ali funkcionalna okvara. Med zlomom krvne žile v kostnem mozgu, pokostnici in okoliških tkivih počijo in zakrvavijo, na mestu zloma nastanejo hematomi, pa tudi edem, ki nastane zaradi poškodbe mehkega tkiva, kar povzroči hudo otekanje samo-očutja okončine ter celo natezne mehurje in podkožne modrice. Diagnoza in zdravljenje lahko zaradi razgradnje hemoglobina postaneta vijolična, modra ali rumena. Lokalno na območju zloma se pojavi huda bolečina, še posebej pri premikanju prizadetega uda, ki jo spremlja očitna občutljivost. Lokalna oteklina in bolečina omejujejo gibanje prizadetega uda. Če gre za popoln zlom, lahko pride do popolne izgube gibalne funkcije poškodovanega uda, kar je edinstven znak zloma. a, Malformacija in premik segmentov zloma lahko povzroči spremembe v videzu prizadetega uda, ki se večinoma kažejo kot skrajšanje, kotne ali rotacijske deformacije. b, Nenormalna aktivnost: del telesa, ki ga ni mogoče pregledati glede gibanja v normalnih življenjskih razmerah, kar povzroči nenormalne in nerazumljive gibe po zlomu. c, Frikativni občutek kosti ali kostni frikativni občutek: po zlomu, ko se dva konca zloma drgneta drug ob drugega, lahko nastane kostni frikativni ali frikativni občutek kosti. Če ima eden od treh značilnih znakov zloma zgornje tri značilnosti, ga lahko prijazno diagnosticiramo kot zlom. Vendar je treba pri začetnem pregledu arogantnih tehničnih pacientov upoštevati nenormalno aktivnost in kostni frikativni občutek zloma in ga ne smemo namerno ponavljati večkrat, da ne bi poslabšali poškodb okoliških tkiv, zlasti pomembnih krvnih žil in živcev. Treba je omeniti, da akademski zlomi, kot so zlomi razpok in zlomi vstavitve, morda ne kažejo zgornjih treh tipičnih značilnih znakov zlomov, zato je treba za potrditev njihove diagnoze redno izvajati rentgenske preiskave. Tri rentgenske manifestacije (1) Rentgenska preiskava ima pomembno vrednost pri diagnostiki in zdravljenju zlomov. (2) Rentgenski pregled zlomov na splošno vključuje anteroposteriorno in stransko radiografijo, vključno s sosednjimi sklepi, po potrebi pa je treba narediti tudi rentgenske slike posebnih lokacij. (3) Pri tistih z očitnimi kliničnimi simptomi in brez nenormalnosti, ugotovljenih na rentgenskem-slikovanju, bo nadaljnji-rentgenski-posnet dva tedna pozneje. 5. Zapleti zloma: Zaplete zloma na splošno delimo na dve vrsti: zgodnje in pozne. Zgodnji zapleti zloma: 1. Šok: huda poškodba zaradi zloma, ki vodi do močne krvavitve ali poškodbe pomembnih organov;

dva

2. Sindrom maščobne embolije: Pri odraslih se pojavi zaradi prevelike napetosti v medularnem hematomu na mestu zloma, ki uniči kostni mozeg in povzroči, da maščobne kapljice zaidejo v razpokano submukozno jamo in preidejo v krvni obtok. Povzročanje pljučne in možganske maščobne embolije. Simptomi pljučne embolije vključujejo težave z dihanjem, cianozo, pospešen srčni utrip in znižan krvni tlak. Cerebralna embolija se kaže kot motnje zavesti, kot so nemir, koma, konvulzije itd. 3. Pomembne poškodbe visceralnih organov: ① ruptura jeter in vranice ② poškodba pljuč ③ poškodba mehurja in sečnice ④ poškodba danke itd.; 4. Pomembna poškodba perifernega tkiva: ① Pomembna žilna poškodba ② Poškodba perifernega živca ③ Poškodba hrbtenjače; 5. Sindrom osteofascialnega kompartmenta: običajno ga opazimo na notranji strani podlakti in spodnjega dela noge, pogosto zaradi travmatičnih zlomov ali tesne vezave, zaradi česar se zmanjša volumen osteofascialnega kompartmenta in poveča pritisk v njem. Pozni zapleti zlomov: 1. padajoča pljučnica: pogosto se pojavi pri bolnikih, ki so bili zaradi zlomov dalj časa priklenjeni na posteljo, zlasti pri starejših, slabotnih in kroničnih bolnikih; 2. Preležaninski ulkus: po hudih zlomih so bolniki dalj časa priklenjeni na posteljo, s pritiskom na štrleče kosti telesa in motnjami lokalnega krvnega obtoka, kar lahko hitro povzroči preležanine; 3. Venska tromboza spodnjih okončin: pogosto opažena pri bolnikih z zlomi medenice ali spodnjih okončin; dolgotrajno{11}}pomanjkanje vadbe povzroči hiperkoagulabilnost krvi; 4. Okužba: odprti zlomi, zlasti tisti z močno kontaminacijo ali hudo poškodbo mehkega tkiva, lahko povzročijo gnojni osteomielitis, če debridement ni temeljit; 5. Travmatsko okostenevanje: pogosto nastane zaradi zvinov sklepov, izpahov ali zlomov v bližini sklepa, kar povzroči subperiostalni hematom, ki ga povzroči odstop periosta. Nepravilno zdravljenje lahko privede do obsežne osifikacije mehkih tkiv v bližini sklepa; 6. Travmatični artritis: nezmožnost natančnega zmanjšanja zlomov, neravnih sklepnih površin in dolgotrajne-obrabe lahko zlahka povzroči artritis; 7. Otrdelost sklepov: je najpogostejši zaplet zlomov in poškodb sklepov; 8. Akutna atrofija kosti: nanaša se na bolečo osteoporozo v bližini sklepov, ki jo povzroči poškodba, znana tudi kot refleksna simpatična distrofija; 9. Ishemična osteonekroza: nastane zaradi motenj prekrvavitve zlomljenega segmenta; 10. Ishemični mišični spazem: Eden resnejših zapletov je posledica nepravilnega upravljanja kompartment sindroma. 6. Načela zdravljenja zlomov vključujejo tri glavna načela: redukcijo, fiksacijo in rehabilitacijsko zdravljenje. 1. Redukcija je proces ponovne vzpostavitve premaknjenega segmenta zloma v normalno ali skoraj normalno anatomsko razmerje in rekonstrukcija kostnega ogrodja funkcija. 2. Fiksirajte zlom, da ohranite njegov položaj po repoziciji, tako da se lahko trdno zaraste v dobri poravnavi. 3. Funkcionalna vadba je postopek hitrega obnavljanja mehkih tkiv, kot so mišice, kite, vezi in sklepne kapsule prizadetega uda, ne da bi to vplivalo na fiksacijo. (1) Redukcija zloma 1. Merila redukcije (1) Anatomska redukcija: Ko je segment zloma zmanjšan in obnovljen v normalnem anatomskem razmerju ter sta poravnava (stična površina med obema koncema zloma) in poravnava (razmerje med obema segmentoma zloma na vzdolžni osi) popolnoma dobri, se to imenuje anatomska redukcija. (2) Funkcionalna redukcija: Če se dva segmenta zloma po redukciji nista vrnila v normalno anatomsko razmerje, vendar nimata pomembnega vpliva na delovanje okončine po celjenju zloma, se to imenuje funkcionalna redukcija. Standard za funkcionalno zmanjšanje je, da: 1) morata biti rotacijski premik in odmik mesta zloma popolnoma korigiran. 2) premik skrajšanja pri zlomih spodnjih okončin pri odraslih ne presega lcm; Če otroci nimajo poškodbe epifize in imajo spodnje okončine skrajšane za 2 cm, se lahko med rastjo in razvojem sami popravijo.

tri

3) Kotni premik: Zlomi spodnjih udov so rahlo nagnjeni naprej ali nazaj, skladno s smerjo gibanja sklepa, in jih je mogoče v prihodnosti popraviti samostojno med obdobjem rekonstrukcije kalusa. Bočnega kotnega premika, pravokotnega na smer gibanja sklepa, v prihodnosti ni več mogoče popraviti in ga je treba popolnoma zmanjšati. V nasprotnem primeru lahko neenakomerna obremenitev-notranje in zunanje strani sklepa zlahka povzroči travmatični artritis. Zahteve za zlome zgornjih okončin so prav tako nedosledne, z rahlimi deformacijami nadlahtnice, ki malo vplivajo na funkcijo; Dvojni zlomi podlakti zahtevajo dobro poravnavo in naravnanost, sicer bo to vplivalo na rotacijsko funkcijo podlakti. 4) Pri dolgih prečnih zlomih je treba vsaj 1/3 konca zloma poravnati, pri metafiznih zlomih pa mora biti vsaj 3/4 konca zloma poravnano. 2. Metoda redukcije (1) Ročna redukcija: večino zlomov je mogoče popraviti za premik z ročnim zmanjšanje. Pri izvajanju ročne ponastavitve mora biti tehnika nežna in si je treba prizadevati za enkratno uspešno ponastavitev. Koraki za ročno zmanjšanje so: ① lajšanje bolečine: lahko se uporabi lokalna anestezija, anestezija z blokado živcev ali splošna anestezija, slednja se pogosteje uporablja pri otrocih; ② Položaj za sprostitev mišic: Po anesteziji postavite sklepe prizadetega uda v položaj za sprostitev mišic, da zmanjšate napetost mišic na zlomljenem segmentu; ③ Smer poravnave: pri redukciji zloma poravnajte distalni segment zloma s smerjo, ki jo kaže proksimalni segment zloma. Poteg in razteg vleka: Pri kontradiktornem vleku se vlek izvaja vzdolž vzdolžne osi distalnega konca prizadetega uda, da se popravi premik zloma. Kirurg se z obema rokama dotakne mesta zloma in glede na vrsto zloma in premik, prikazan na rentgenskem posnetku, uporabi tehnike, kot so obratno zgibanje, rotacija, dviganje konca, stiskanje, cepitev kosti in korekcija, da doseže zmanjšanje. (2) Odprta repozicija: 1) Indikacije za odprto repozicijo: ① Mehka tkiva, kot so mišice in kite, so vdelana med konca zloma in ročna repozicija je neuspešna; ② Tisti z intra{19}}sklepnimi zlomi in slabo poravnavo po ročni repoziciji bodo vplivali na delovanje sklepa; ③ Če ročna redukcija ne bo dosegla standarda funkcionalne redukcije, bo resno vplivala na delovanje prizadetega uda. Zlom, zapleten z večjo poškodbo žil in živcev, pri popravljanju krvnih žil in živcev je priporočljivo izvesti odprto redukcijo zloma; ⑤ Večkratni zlomi, da bi olajšali nego in zdravljenje ter preprečili zaplete, je mogoče izbrati ustrezna mesta za odprto repozicijo. 2) Prednosti in slabosti odprte repozicije: Največja prednost odprte repozicije je, da lahko doseže anatomsko repozicijo zlomov. Učinkovita notranja fiksacija lahko bolnikom omogoči zgodnje vstajanje iz postelje in zmanjša atrofijo mišic ali okorelost sklepov. Prav tako lahko olajša nego in zmanjša zaplete. Glavne slabosti so: ① Lahko povzroči zapoznelo ali neceljenje zlomov; ② Poveča stopnjo lokalne poškodbe mehkega tkiva, ki je nagnjena k okužbam; ③ Nepravilna uporaba opreme za notranjo fiksacijo lahko povzroči težave ali vpliva na učinek fiksacije med operacijo, kar povzroči aseptično vnetje. Odstranitev opreme za notranjo fiksacijo pogosto zahteva še en kirurški poseg. (2) 1. Zunanja fiksacija se uporablja predvsem za bolnike, ki so bili podvrženi ročni repoziciji zlomov, in nekatere bolnike, ki potrebujejo dodatno zunanjo fiksacijo po operaciji odprte repozicije in notranje fiksacije. (1) Fiksacija majhne opornice: 1) Zaprti koronalni zlomi okončin, vendar zlomi stegnenice zahtevajo neprekinjen vlek kosti zaradi močnega vleka stegenske mišice; 2) Odprti zlomi okončin z majhnimi vrezninami, ki so se po zdravljenju zacelile; 3) Stari zlomi okončin so še vedno primerni za ročno repozicijo. (2) Pritrditev mavčnega povoja: 1) Majhnih opornic se ne sme uporabljati za fiksacijo pred celjenjem rane po debridmanu in šivanju odprtih zlomov;

štiri

2) Zlomi na določenih predelih, ki jih je težko popraviti z majhnimi opornicami, kot so zlomi hrbtenice; 3) Po odprti redukciji in notranji fiksaciji določenih zlomov, kot je intramedularni žebelj ali vijačna fiksacija z jekleno ploščo za zlome Yin kosti, se uporablja kot pomožna zunanja fiksacija; 4) Vzdrževanje korekturnega položaja po korekciji deformacije in fiksacija po operaciji kosti in sklepov, kot je operacija fuzije zapestja; 5) Fiksacija prizadetih okončin z gnojnim artritisom in osteomielitisom. (3) Zunanja fiksacija na stojalo: 1) Zmanjšanje zloma nadlahtnice v kombinaciji s poškodbo radialnega živca ali zloma diafize nadlahtnice z ročno redukcijo in fiksacijo z majhnimi opornicami. 2) Močno otekle zaprte zlome zgornjih udov in hude odprte poškodbe nadlakti in podlakti. 3) Trakcija živca brahialnega pleksusa nateg. 4) Zlom lopatice. 5) Gnojni artritis ali tuberkuloza ramenskega in komolčnega sklepa. (4) Vlek kože in kosti: 1) Zlom materničnega vratu in izpah - okcipitalni vlek in vlek lobanje; 2) Zlom stegnenice: vlek stegenske kože ali tuberozne kosti golenice; 3) Odprti zlom golenice s trakcijo pete; 4) Odprti zlom, zapleten z okužbo; 5) Težavna repozicija zloma humeralnega kondila s trakcijo ulnarnega olekranona. Metodo in težo neprekinjenega vleka je treba izbrati glede na bolnikovo starost, spol, razvitost mišic, poškodbo mehkega tkiva in lokacijo zloma. Pri zaprtih zlomih stegenske kosti in tuberoznosti tibije je vlečna teža običajno 1/8 do 1/7 telesne teže. (5) Zunanji fiksatorji so primerni za odprte zlome, zaprte zlome z obsežno poškodbo mehkega tkiva, zlome z okužbo in nezaraščanjem ter pooperativno osteotomijo in fuzijo sklepov. 2. Notranja fiksacija se v glavnem uporablja za fiksiranje segmenta zloma na anatomski položaj redukcije po odprti redukciji z uporabo kovinskih naprav za notranjo fiksacijo, kot so kostne plošče, vijaki, intramedularni žeblji in kompresijske plošče. (3) Biomehanika in klinična uporaba notranje fiksacije pri zlomih. Glavni namen notranje fiksacije je omogočiti zadostno, aktivno in neboleče gibanje sklepnih mišic čim prej med celjenjem zloma, hkrati pa zmanjšati zunanjo fiksacijo. Glavni koncept sta klasična močna fiksacija in nedavno razvita biološka fiksacija. V preteklosti je bil poudarek na anatomski redukciji in močni fiksaciji, s čimer so težili k primarnemu celjenju zlomov. Njegovi predstavniki so kostne plošče in kompresijske plošče. Toda v procesu izvajanja anatomske redukcije je lahko prekrvavitev konca zloma motena, slabost močne fiksacije pa je ishemija kosti pod ploščo, ki blokira prenos stresa z notranjo fiksacijo. Pri neprekinjenem dinamičnem kompresijskem stresu se stimulirajo osteoblasti na mestu zloma, kar spodbuja celjenje kosti, kalus pa se lahko pod stresom preoblikuje. Vendar pa močna fiksacija omogoča prenos stresa prek notranje fiksacije, kar zmanjša stres na mestu zloma in poveča tveganje za nezaraščanje, osteoporozo pod kostno ploščo in ponovni zlom po odstranitvi notranje fiksacije. Biološka fiksacija poudarja zaščito lokalne prekrvavitve in elastično fiksacijo zlomov, brez potrebe po anatomski repoziciji. Njegovi predstavniki vključujejo okvirje za zunanjo fiksacijo, medsebojno povezane intramedularne žeblje in perkutane minimalno invazivne tehnike fiksacije plošč. Njegova prednost je, da se čim bolj izogne ​​odstopu mehkega tkiva na koncu zloma, s čimer se zaščiti lokalna oskrba s krvjo, hkrati pa se ohrani prevodnost napetosti na koncu zloma, kar je koristno za celjenje zloma; Njegova slabost je, da se zlomi pogosto sekundarno zarastejo, trdnost kalusa pa je premajhna, zato je potrebno daljše obdobje preoblikovanja. Močna fiksacija in biološka fiksacija si nista nasprotna koncepta zdravljenja. Koncept notranje fiksacije izvira iz zunanje fiksacije, kot so mavec in opornice, medtem ko je biološka fiksacija razširitev in razvoj močne fiksacije. Fiksno metodo je treba izbrati glede na stanje in jo kombinirati z aplikacijo. Na primer, v primeru zdrobljenih zlomov na sredini golenice lahko za fiksacijo uporabimo prepletene intramedularne žeblje. V zgodnjih fazah je treba za fiksacijo v proksimalni in distalni konec zloma priviti močnejši zaklepni žebelj. Po začetnem celjenju zloma se lahko distalni prepleteni žebelj odstrani (tj. dinamično), da se omogoči, da tlačna napetost v celoti preide skozi konec zloma, kar pospeši celjenje in preoblikovanje zloma. (4) Funkcionalna vadba

pet

V 1-2 tednih po zgodnjem stadiju zlomov je namen funkcionalne vadbe v tem obdobju pospešiti krvni obtok v prizadetem udu, odpraviti oteklino in preprečiti atrofijo mišic. Funkcionalna vadba se mora osredotočiti predvsem na aktivno sprostitev mišic in kontrakcijske aktivnosti v prizadetem udu. Načeloma sta zgornji in spodnji sklep zloma začasno neaktivna. 2. V srednji fazi, 2 tedna po zlomu, ima mesto zloma vlaknaste povezave in postaja vse bolj stabilno. V tem času je treba začeti z gibi zgornjega in spodnjega sklepa, da se prepreči atrofija mišic in okorelost sklepov. 3. V pozni fazi je zlom dosegel klinični standard celjenja in zunanja fiksacija je bila odstranjena. To je kritično obdobje za funkcionalno vadbo.

Načela zdravljenja odprtih zlomov

Odprti zlomi se nanašajo na pretrganje kože ali sluznice na mestu zloma, kar omogoča komunikacijo kosti z zunanjim svetom. Lahko je posledica neposrednega nasilnega dejanja, ki pretrga mehko tkivo na mestu zloma, kar ima za posledico kontuzijo mišice, ali posrednega nasilja, ki predre mišice in kožo od znotraj navzven na koncu zloma. Poškodba mehkega tkiva, povezana s prvim zlomom, je veliko hujša kot pri drugem. Največja nevarnost odprtih zlomov je, da se rana kontaminira, v njej vdre veliko število celic, ki se lokalno hitro razmnožijo in povzročijo okužbo kosti. Hudi primeri lahko povzročijo disfunkcijo okončin, invalidnost in celo smrtno{4}}nevarne situacije. Odprte zlome lahko glede na resnost poškodbe mehkega tkiva razvrstimo v tri stopnje. Prva stopnja: Koža je predrta od konca zloma od znotraj navzven, poškodba mehkega tkiva je blaga. Druga stopnja: raztrganje ali zmečkanina kože, zmerna poškodba podkožja in mišičnega tkiva. Tretja stopnja: huda poškodba kože, podkožja in mišic, ki jo pogosto spremljajo poškodbe ožilja in živcev. Načelo zdravljenja odprtih zlomov je pravočasno in pravilno zdravljenje rane, čim večja preprečitev okužbe in prizadevanje za preoblikovanje odprtih zlomov v zaprte. 1, Predoperativni pregled in priprava: (1) Pozanimati se o anamnezi, razumeti potek travme, naravo in čas poškodbe ter stanje nujne obravnave. (2) Preverite splošno stanje glede šoka in drugih smrtno{14}}nevarnih poškodb organov. (3) Ugotovite prisotnost poškodb živcev, tetiv in žil z gibanjem okončin, občutkom, arterijskim utripanjem in perifernim krvnim obtokom. (4) Opazujte rano in ocenite globino poškodbe, poškodbo mehkih tkiv in stopnjo kontaminacije. (5) Naredite rentgenske slike bolnikovih okončin v čelnem in bočnem položaju, da razumete vrsto in premik zlomov. 2. Načeloma velja, da čim prej je debridement, manjša je možnost okužbe in boljši je učinek zdravljenja. Zgodnje bakterije ostanejo na površini rane samo zaradi kontaminacije, nato pa se razmnožijo in vdrejo v tkivo ter povzročijo okužbo. To obdobje se imenuje inkubacijska doba. Zato si je treba med inkubacijsko dobo in preden pride do okužbe prizadevati za debridement. Na splošno velja, da je treba debridement opraviti v 6 do 8 urah po poškodbi, večina ran pa se lahko zaceli v eni fazi. Priporočljivo je, da to poskusite storiti v tem časovnem obdobju. Če je temperatura ob poškodbi razmeroma nizka in če je zima, je kontaminacija rane razmeroma lahka in je tudi poškodba okoliškega tkiva relativno lahka, se lahko čas debridmana ustrezno podaljša. Majhno število primerov je še vedno podvrženo debridmanu 12 do 24 ur po poškodbi, nekateri primeri pa celo več kot 24 ur. Nikakor pa ni priporočljivo namerno odlašati časa debridmana, da bi se izognili povečanju možnosti okužbe in povzročitvi resnih posledic. 3, Ključne točke debridmana

šest

Kirurgija debridementa za odprte zlome vključuje debridement, redukcijo zloma, popravilo mehkega tkiva in zapiranje rane. Njegove zahteve so strožje kot preprosta poškodba mehkega tkiva in v primeru okužbe bo povzročila gnojni osteomielitis. 1. Debridement: Po čiščenju in razkuževanju rane, ki bo kmalu kontaminirana, odstranimo rob rane, odstranimo tujke ter odstranimo nekrotično in brez življenja tkivo, da dobimo čisto rano. Operacijo lahko izvedemo pod anestezijo brahialnega pleksusa ali epiduralno anestezijo. Za zmanjšanje krvavitve, zlasti če jo spremlja žilna poškodba, lahko operacijo izvedemo s podvezo. Zaradi težav pri določanju oskrbe tkiva s podvezo s krvjo, je treba po začetnem debridementu in hemostazi podvezo sprostiti in tkivo brez prekrvavitve znova odstraniti z debridementom. (1) Čiščenje: Pokrijte rano s sterilnim povojem in 2-3 krat operite prizadeto okončino s sterilno krtačo in milno raztopino, vključno z zgornjim in spodnjim sklepom rane. Po umivanju sperite s sterilno fiziološko raztopino. Notranjost rane se praviloma ne izpira. Če je kontaminacija resna, nežno očistite s sterilno gazo in sperite s fiziološko raztopino. Rano izperite z 0,1% aktivnim jodom ali na rano nanesite gazo, namočeno z 0,1% aktivnim jodom, nato pa sperite s fiziološko raztopino. Po rutinski dezinfekciji in polaganju brisač se izvede operacija debridementa. (2) Odstranite 1 do 2 centimetra kože na robu rane. Pri poškodbah kože odstranite kožo, ki je izgubila vitalnost. Od plitvega do globokega odstraniti tujke, odstraniti kontaminirano in neaktivno podkožje, fascije in mišice. Pri kitah, živcih in krvnih žilah je priporočljivo čim bolj odstraniti kontaminirane dele, hkrati pa ohraniti celovitost tkiva za popravilo. Potrebno je temeljito čiščenje, da ne bi spregledali mrtvih prostorov in slepih kotov. (3) Bolnikom s hudimi kontuzijami sklepnih vezi in sklepnih ovojnic jih je treba odstraniti. Če je prisotno samo onesnaženje, je pomembno onesnaževala popolnoma odstraniti in jih čim bolj ohraniti, kar je ključnega pomena za stabilnost sklepa in kasnejše funkcionalno okrevanje. (4) Zunanjo membrano kosti je treba čim bolj ohraniti, da se zagotovi celjenje kosti. Če je bil onesnažen, lahko njegovo površino previdno odrežete. (5) Zdravljenje koncev zlomov: Potrebno je temeljito očistiti in ohraniti celovitost kosti, kolikor je to mogoče, da se olajša celjenje zloma. Stopnja kontaminacije na koncu kosti na splošno ne presega 0,5 do 1,0 mm pri gosti kosti, medtem ko je lahko globoka do 1 centimeter pri gobasti kosti. Kontaminacijo goste kosti je mogoče odstraniti z klesanjem ali grizenjem s kostnimi kleščami, medtem ko lahko kontaminirano gobo kost postrgamo. Kontaminirano votlino kostnega mozga je treba temeljito odstraniti. Kostne delce zdrobljenih zlomov je treba skrbno obdelati. Proste majhne kostne delce je mogoče odstraniti, medtem ko je treba majhne kostne delce, ki so še povezani z okoliškimi tkivi, obdržati in zmanjšati, da se olajša celjenje zloma. Tudi če so veliki kostni delci popolnoma prosti, jih ni mogoče odstraniti, da ne bi povzročili okvar kosti, vplivali na celjenje zloma in celo povzročili nepovezanosti kosti. Namočite ga v 0,1 % aktivnega joda za S minut, sperite s fiziološko raztopino in ga nato namestite nazaj na prvotno mesto zloma, da ohranite kontinuiteto kosti. (6) Ponovno čiščenje: Po temeljitem debridmanu 2-3 krat sperite rano in njeno okolico s sterilno fiziološko raztopino. Namakajte ali mokri obkladek rane z 0,1% živim jodom za 3 do 5 minut in raztopina nima stranskih učinkov na tkivo. Če je rana močno kontaminirana in je po poškodbi ostalo veliko časa, jo lahko očistimo s 3% raztopino vodikovega peroksida in nato speremo s fiziološko raztopino, da zmanjšamo možnost anaerobne bakterijske okužbe. Po čiščenju je treba zamenjati rokavice, obloge in kirurške instrumente ter nadaljevati operacijo popravljanja tkiva. 2. Organizacijsko popravilo (1) Pritrditev zloma: Po debridmanu je treba zlom zmanjšati pod neposrednim vidom in izbrati ustrezno metodo notranje fiksacije glede na vrsto zloma, da se ga popravi. Način fiksacije naj bo najenostavnejši in najhitrejši, zunanjo fiksacijo pa lahko ustrezno dodamo po operaciji, če je potrebno. Če je zlom stabilen in se po repoziciji ne premakne zlahka, lahko namesto notranje fiksacije uporabimo zunanjo fiksacijo.

sedem

Pri odprtih zlomih tretje stopnje in odprtih zlomih druge stopnje, če čas debridmana presega 6 do 8 ur po poškodbi, se ne sme uporabiti notranje fiksacije, za fiksacijo pa se lahko uporabijo zunanji fiksatorji. Po več kot 6 do 8 urah so bakterije, kontaminirane na mestu rane, prestale inkubacijsko dobo in vstopile v obdobje logaritemske proliferacije. Naprave za notranjo fiksacijo imajo kot tujki brez življenja nizko lokalno odpornost in antibiotiki težko izvajajo svoje učinke, kar lahko zlahka povzroči okužbe. V primeru okužbe je treba notranjo fiksacijo odstraniti, sicer bo okužba vztrajala in se rez ne bo zacelil. (2) Pomembna obnova mehkih tkiv: Pri poškodbah pomembnih tkiv, kot so kite, živci in krvne žile, je treba med debridmanom uporabiti ustrezne metode, da se čim prej obnovi funkcija okončine. (3) Drenaža rane: Uporabite silikonsko cevko, jo namestite na najgloblji del rane in jo napeljite iz telesa skozi normalno kožo. Priključite odtočno steklenico podtlaka in jo odstranite po 24 do 48 urah. Po potrebi lahko antibiotike ali antibiotike s počasnim-sproščanjem damo v rano pred zaprtjem. 3. Popolno zapiranje rane in prizadevanje za primarno celjenje je ključnega pomena za preoblikovanje odprtega zloma v zaprtega zloma in je tudi glavni cilj operacije debridementa. Pri odprtih zlomih prve in druge stopnje je po debridmanu mogoče zapreti večino ran. Pri odprtih zlomih tretje stopnje si je treba prizadevati tudi za uporabo različnih različnih metod, da po temeljitem debridmanu čim bolj zapremo rano v eni fazi. Razvoj mikrokirurgije je omogočil boljše metode in več možnosti za zdravljenje tovrstnih poškodb. (1) Neposredno šivanje: Za tiste brez očitnih kožnih napak je pogosto možno neposredno šivanje. Rana, ki navpično prečka sklep, čeprav ni okvare kože; Prav tako ni priporočljivo neposredno šivati, da bi se izognili brazgotinjenju rane, ki lahko vpliva na slabo gibljivost. Za zapiranje moramo uporabiti tehniko v obliki črke Z-. (2) Šivanje z zmanjšano napetostjo in presaditev kože: Pri kožnih defektih z visoko napetostjo rane neposredno šivanje ni mogoče, saj so poškodbe okoliške kože in mehkih tkiv razmeroma blage. Redukcijski rez vzporedno z rano lahko naredimo na eni ali obeh straneh rane. Po šivanju rane, če je možno zašiti rez z zmanjšano napetostjo, ga je treba zašiti neposredno, sicer pa presaditev kože opravimo na rez z zmanjšano napetostjo. Če je na mestu rane kožni defekt in je lokalno ležišče mehkega tkiva boljše brez izpostavljenosti pomembnih tkiv, kot so kosti, živci in krvne žile, lahko na mestu rane izvedemo tudi neposredno presaditev kože. (3) Zakasnjeno zaprtje: Odprti zlom tretje stopnje s hudo poškodbo mehkega tkiva, zaradi česar je težko v celoti določiti nekrozo tkiva in poveča tveganje za okužbo. Po debridmanu lahko okoliško mehko tkivo prekrijemo čez mesto zloma, rano lahko odpremo in za mokro prevezo uporabimo sterilne obloge. Opazujte 3 do Sd, nato pa lahko ponovno izvedete debridement, da popolnoma odstranite neaktivno tkivo in izvedete prosto presaditev kože. Če je presaditev kože težavna, se lahko za prekrivanje uporabi kožni reženj. (4) Presaditev kožnega režnja: odprti zlomi tretje stopnje z obsežno poškodbo mehkega tkiva, izpostavljenim mestom zloma, pomanjkanjem pokritosti mehkega tkiva in velikim tveganjem okužbe. Prizadevati si je treba, da se rana pokrije z različnimi vrstami kožnih režnjev, kot so lokalni transferni režnji, otočni režnji z žilnim pediclom ali prosti presadki režnjev z žilno anastomozo. Po končanem postopku debridmana je treba glede na resnost poškodbe izbrati ustrezne metode fiksacije za fiksacijo prizadetega uda. Za preprečevanje okužbe je treba uporabiti antibiotike in uporabiti tetanusni antitoksin.